Sortira-t-on jamais du déficit de la Sécurité sociale qui menace le modèle français de protection sociale ? Trois ans après la mise en oeuvre de la dernière réforme de l'assurance-maladie d'août 2004, les effets attendus se sont déjà estompés. En 2008, le déficit prévisionnel devrait frôler les 9 milliards d'euros, dont un peu plus de 4 milliards pour l'assurance-maladie et 5 milliards pour les retraites. Un nouveau plan d'économies et de recettes nouvelles, décrété en urgence, devrait ralentir la dérive des 12 milliards estimés pour 2007. Soit un niveau identique à celui de 2004.
La "maîtrise médicalisée" des dépenses a atteint ses limites, faute de mesures véritablement efficaces, si ce n'est coercitives, tant pour les soins de ville que pour l'hôpital. Les recettes, et notamment les cotisations, pâtissent d'une conjoncture maussade autant que de la volonté du gouvernement de réduire les charges des entreprises. Le président de la République, Nicolas Sarkozy, a prévu des états généraux du financement de la protection sociale au printemps 2008. Mais il restera à engager une profonde réforme du système d'organisation des soins, seul remède efficace pour affronter les déséquilibres à venir : le vieillissement de la population et la croissance des malades déclarés en affection de longue durée (ALD) comme les déséquilibres de la démographie médicale qui menacent des zones géographiques et la répartition des spécialités.
L'opposition des syndicats de salariés, des mutuelles, des associations d'usagers n'y a rien fait. Le gouvernement a maintenu, dans le budget 2008, son projet de franchises médicales à la charge des assurés sociaux : 50 centimes d'euros sur chaque boîte de médicaments et les soins paramédicaux et 2 euros sur les transports sanitaires. Au total, ce sont 850 millions d'euros qui ne seront plus remboursés. Les mineurs, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) en seront exonérés, tandis qu'un plafond annuel de 50 euros a été fixé.
Initialement, ces franchises - qui s'ajoutent aux forfaits déjà existants, comme le "1 euro" sur chaque consultation médicale - devaient "responsabiliser" les patients face à la croissance exponentielle des dépenses. Le président de la République a voulu, lui, qu'elles couvrent les besoins des nouveaux plans de lutte contre la maladie d'Alzheimer et le cancer et qu'elles aident au développement des soins palliatifs en milieu hospitalier.
Pour ses opposants, cette nouvelle taxe remet en cause un principe de base du système français établi depuis 1946 : les patients se substituent à la solidarité nationale pour financer les soins d'autres patients. C'est là une brèche qui, de toute évidence, n'est pas une solution durable et suffisante. Face à la persistance d'un déficit structurel, la période pourrait être propice à l'émergence de changements profonds, voire d'un bouleversement de logique. Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie s'y est engagé en évaluant le coût réel des charges et dépenses de santé supportés par les ménages. Le résultat est quelque peu surprenant. Certes, estime son rapport publié en juillet, la "couverture" reste une des plus importantes d'Europe. Le taux d'effort des assurés sociaux, autrement appelé le "reste à charge" ne représente en moyenne que 3 % des dépenses. Mais ce chiffre cache une profonde disparité. Pour les plus modestes, dont les revenus sont à peine plus élevés que le seuil de la couverture maladie universelle (CMU), ce montant peut atteindre 6 %, au lieu de 1,5 % pour les plus riches.
Pour éviter que les franchises ne pénalisent un peu plus une population déjà fragile, Martin Hirsch, commissaire aux solidarités actives, s'est emparé du projet de "bouclier sanitaire", pendant du bouclier fiscal, dont la logique serait d'instaurer un nouveau système de remboursement selon les revenus. Il supposerait également une refonte complète de la prise en charge des affections de longue durée, autant qu'une nouvelle articulation entre le régime de base et les organismes complémentaires (mutuelles et compagnies d'assurance).
Dans un rapport d'expertise remis au gouvernement, Bertrand Fragonard, président du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie, et Raoul Briet de la Haute Autorité de santé (HAS), n'ont pas rejeté cette initiative. Mais ils ont estimé que, en raison de sa complexité, il faudrait au moins trois ans, d'ici à 2010, pour la mettre en oeuvre.
Pour les dirigeants de l'assurance-maladie, le véritable défi est de faire face au rythme soutenu de croissance des dépenses de santé qui ont augmenté à un taux supérieur de 1,9 % à celle du produit intérieur brut. Cette évolution devrait se poursuivre avec la progression continue des bénéficiaires du régime des affections de longue durée, pris en charge à 100 % au moins pour leur pathologie principale. De 7 millions aujourd'hui, leur nombre devrait atteindre 12 millions en 2015, qui concentreront 75 % des dépenses de l'assurance-maladie.
Avec le vieillissement, le traitement de pathologies aggravées devrait nécessiter des moyens financiers supplémentaires que le gouvernement ne peut obtenir par la seule augmentation des recettes fiscales (TVA, CSG...). Cette évolution suppose un nouveau mode de prise en charge des soins que le gouvernement, comme l'assurance-maladie, peine à engager. Les obstacles, il est vrai, sont nombreux.
La Cour des comptes, comme le Haut Conseil, ont, à maintes reprises, fixé les limites actuelles de la liberté d'installation et de prescription, les deux piliers de la médecine libérale. A peine le président de la République avait-il émis l'hypothèse, le 18 septembre, de s'attaquer aux déserts médicaux par la limitation des installations dans les zones surdotées que le gouvernement a reculé après un mouvement de grève des internes.
L'assurance-maladie mise sur la diffusion de "bonnes pratiques" et la signature de "contrats responsables" avec les médecins. Mais le gouvernement ne saurait se risquer à remettre en cause frontalement le principe du paiement à l'acte. Et ses tentatives de restreindre les dépassements d'honoraires, qui se sont fortement aggravés, se limitent à l'obligation d'affichage dans les salles d'attente.
L'organisation de la permanence des soins, la nuit, les week-ends et jours fériés, se heurte autant à des contraintes financières qu'aux nouveaux comportements des praticiens. Sans compter les aléas de la collaboration entre le privé et les urgences. Avec la tarification à l'acte, l'hôpital affronte un nouveau type de financement qui le place en première ligne face aux cliniques privées. Mais le gouvernement sait qu'il lui faudra du temps pour réorganiser ce secteur sensible et électoralement délicat.
Elément-clé de la réforme de 2004, promis pour 2007 par Philippe Douste-Blazy, alors ministre de la santé, le dossier médical personnel (DMP) est toujours en panne. Selon un rapport récent, il ne devrait pas être efficient avant... dix ans. Enfin, il reste à parachever le pilotage de l'organisation d'un système de soins trop éclaté. L'ensemble de ces difficultés justifie, pour nombre de spécialistes, l'organisation d'un débat national sur l'avenir de la protection sociale.
Michel Delberghe - LE MONDE
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